LA INVESTIGACION EN MEDICINA: Ricardo Esper y Rogelio Machado (Bajarlo Gratis)

LA INVESTIGACION EN MEDICINA

Bases Teóricas y Prácticas.

Elementos de Bioestadística.

Ricardo Esper y Rogelio Machado
1ª ed. - Buenos Aires: La Prensa Médica Argentina, 2008. 360 p. ; 25 x 18 cm.

ISBN 978-950-9250- 25-3
ÍndicePrólogo:
Investigar y comunicar: habilidades esenciales del médico Guillermo Jaim Etcheverry
Prefacio Co-autores

I. la investigación en el campo de la medicina
Capítulo

1. El conocimiento. conocimiento humano e investigación. El método científico. Fuentes del conocimiento: observación y experimentació n. inducción y deducción. teorías e hipótesis. Prueba de una hipótesis. Los métodos en las ciencias de la naturaleza. Patricio F. Jacovella, Raúl A. Borracci, Rodolfo J. GiulianoCapítulo

2. Leyes científicas. extensiones y límites del conocimiento científico Rodolfo J. Giuliano
I. comunicación de los resultados
Capítulo 3. Como escribir un manuscrito para su publicación Andreas Wielgosz

Capítulo 4. La revista científica: criterios editoriales para evaluación de artículos médicos. Enrique Fisman y Alexander Tenenbaum

Capítulo 5. ¿Qué es y como se elabora una monografía científica? Daniel J. Piñeiro

Capítulo 6. ¿Qué es un trabajo de tesis de Doctorado? Roberto E. P. Sica

Capítulo 7. La comunicación oral de la investigación científica. Una herramienta para transmitir conocimiento. Ricardo J. Esper y Antonio ParaganoIII. desarrolos modernos en las ciencias médicas
Capítulo 8. Metaanálisis Luis Alcocer

Capítulo 9. ¿Qué es la cardiología basada en la evidencia? Salim Yusuf y Rafael Díaz
IV. Análisis del Conocimiento y Herramientas para su Validación
Capítulo 10. Lectura crítica de la literatura científica. Daniel Fernández-Bergé s y Antonio Paragano

Capítulo 11. Delimitación de un área de investigación. Análisis de los conocimientos existentes y elaboración de nuevas cuestiones. Eduardo B. Arribalzaga

Capítulo 12. Comité de Ética e Investigación Clínica. Luis María Ziehr, Rubén F. Iannantuono, José Luis CacharrónV. El médico como Docente y Comunicador Público

Capítulo 13. en Educación Médica. Alberto Alvés de Lima

Capítulo 14. Cómo hablar con los medios. supermercado de la salud. Nora Bär
VI. Elementos de Bioestadística Referencias

1. Introducción

2. Conceptos básicos

3. Frecuencia y probabilidad de un suceso

4. Distribuciones de probabilidades

5. Muestreo. desvío estándar de la media o error estándar

6. Inferencia estadística

7. Comparaciones entre dos medias muestrales. La distribución t

8. Comparaciones entre proporciones

9. Correlación y regresión

10. Análisis de la varianza

11. Regresión múltiple

12. Regresión logística

13. Métodos no paramétricos

14. Pruebas diagnósticas

15. Análisis de la sobrevida

16. Enfermedades en las poblaciones

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Proyecto de Tesis: Ejemplo

UNIVERSIDAD NACIONAL RRMMSS
UNIDAD DE POST-GRADO
RESIDENTADO MEDICO DE MEDICINA INTERNA
SEDE: HOSPITAL NACIONAL PP





PREDICTORES NO INVASIVOS DE VÁRICES ESOFÁGICAS
GRANDES EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA.
HOSPITAL NACIONAL PP 2007- 2008

Autor

Segundo Fulano de Tal

Lima – Perú
2009

INDICE
1. CAPITULO I: DATOS GENERALES p 6
1.1. Titulo p 6
1.2. Área de investigación p 6
1.3. Autor responsable p 6
1.4. Asesor p 6
1.5. Institución p 6
1.6. Entidades o personas con las que se coordinara el proyecto p 6
1.7. Duración p 7
1.8. Clave del proyecto p 7
2. CAPITULO II: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO p 7
2.1. Planteamiento del problema p 7
2.1.1. Descripción del problema p 7
2.1.2. Antecedentes del problema p 9
2.1.3. Fundamentos p 12
2.1.3.1. Marco teórico p 12
2.1.3.2. Marco referencial p 16
2.1.4. Formulación del problema p 16
2.2. Hipótesis p 16
2.3. Objetivos de la investigación p 17
2.3.1. Objetivo general p 17
2.3.2. Objetivos específicos p 17
2.4. Evaluación del problema p 18
2.5. Justificación e importancia del problema p 19
2.5.1. Justificación legal p 19
2.5.2. Justificación teórico científica p 21
2.5.3. Justificación práctica p 21
3. CAPITULO III: METODOLOGIA p 22
3.1. Tipo de estudio p 22
3.2. Diseño del estudio p 22
3.3. Muestra del estudio p 22
3.3.1. Unidad de estudio p 22
3.3.2. Población p 22
3.3.3. Criterios de selección p 22
3.3.3.1. Criterios de inclusión p 22
3.3.3.2. Criterios de exclusión p 22
3.4. Variables de estudio p 23
3.5. Operacionalización de las variables p 24
3.6. Técnica y método del trabajo p 25
3.7. Tareas especificas p 25
3.8. Procesamiento y análisis de datos p 25
3.9. Aspectos éticos p 26
4. CAPITULO IV: ASPECTOS ADMINISTRATIVOS p 27
4.1. Plan de acciones p 27
4.2. Asignación de recursos p 28
4.2.1. Recursos humanos p 28
4.2.2. Recursos materiales p 28
4.3. Presupuesto o costo del proyecto p 29
4.4. Cronograma del proyecto p 30
4.5. Control y evaluación del proyecto p 31
5. CAPITULO V: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS p 32
6. CAPITULO VI: ANEXOS p 34
6.1. Ficha de recolección de datos p 34

1. CAPITULO I: DATOS GENERALES.
1.1. Título.
Predictores no invasivos de várices esofágicas grandes en pacientes con cirrosis hepática. Hospital Nacional PP 2007- 2008.
1.2. Área de investigación.
Gastroenterología
1.3. Autor responsable del proyecto.
Dr. Segundo Fulano de Tal
Médico Residente 3er Año de la Especialidad de Medicina Interna
1.4.Asesor
Dr. Sutano Fulano Mengano
Médico Asistente del Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional PP.
Profesor de Medicina de la Universidad X
Profesor de Neumología de la Universidad Y
1.5. Institución
Hospital Nacional PP
1.6.Entidades o personas con las que se coordinará el proyecto.
Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación del Hospital Nacional PP.
Coordinador de la Sede Docente: Dr. XYZ
Jefatura del Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional PP.
Jefatura del Departamento de Gastroenterología del Hospital Nacional PP.
1.7.Duración.
Del 01 Julio 2007 al 30 de Junio 2008.
1.8. Clave del proyecto.
Varices esofágicas, Número de Plaquetas, Predictores no invasivos, Tamaño Bazo.


2. CAPITULO II: PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO
2.1. Planteamiento del Problema
2.1.1. Descripción del problema
La Hipertensión Portal es el resultado invariable de la evolución de la enfermedad hepática crónica, siendo la cirrosis hepática el estadio final de ésta enfermedad, llevando a complicaciones serias dentro de las cuales se presentan : formación y ruptura de várices gastroesofágicas, ascitis y síndrome hepatorenal.
Parámetro directo de la evaluación de la hipertensión portal es la medición de la Gradiente de Presión de la Vena Hepática (GPVH) la cual debería ser mayor o igual a 10 mmHg. Evaluación indirecta de Hipertensión Portal es la presencia de circulación colateral expresada en formación de várices esofágicas.
Debido a la escasa disponibilidad de recursos para la medición de GPVH en nuestro medio, se hace imperativo la necesidad de contar con nuevas herramientas clínicas de tipo no invasivo para lograr con buena certeza predecir el desarrollo o no de várices esofágicas en el contexto de pacientes con hepatopatía crónica – cirrosis hepática no complicada.

2.1.2. Antecedentes del problema
La evaluación con endoscopia digestiva alta es mandatoria en todos los pacientes con cirrosis hepática, pero los costos que ésta implica tanto para su diagnóstico y seguimiento además de la incomodidad que implica el procedimiento crean la necesidad de tener parámetros clínicos que puedan predecir con buena certeza la posibilidad de desarrollo de várices esofágicas grandes (las que implican mayor riesgo y por tanto mejor seguimiento).
Evaluación para várices puede tener un aceptable impacto en el presupuesto pero es altamente sensible a los costos locales de endoscopia digestiva alta y cápsula endoscópica. (1). Ha habido intentos para evaluar el riesgo de desarrollo de várices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática , dentro de los cuales se evalúa parámetros clínicos no invasivos: Presencia de bazo palpable y conteo plaquetario bajo son predictores independientes de presencia de várices esofágicas grandes en pacientes con cirrosis hepática . Uso de estos parámetros puede ayudar a identificar pacientes con baja probabilidad de várices esofágicas grandes quienes no pueden necesitar endoscopía digestiva alta. Esto puede ayudar a reducir costos y discomfort para estos pacientes y la carga de las unidades de endoscopía. (2).
El radio conteo plaquetas/diámetro bazo puede ser propuesto como medida segura y reproducible para mejorar el manejo de pacientes cirróticos quienes necesitan evaluación endoscópica para várices esofágicas (2, 3).
Evaluaciones de corte longitudinal o seccional de plaquetas son inadecuados marcadores no invasivos para várices esofágicas grandes. Pacientes con hipertensión portal leve quienes las plaquetas permanecen mayores de 100 000 tienen significativamente menos riesgo de várices esofágicas grandes. Aunque la HVPG correlaciona algo con las plaquetas, cambios en las plaquetas no puede ser usado como un sucedáneo para cambios en la HVPG (4).
A pesar de no haber demostrado correlación estadística entre el número de plaquetas con la gradiente de presión venosa hepática y el grado de disfunción hepatocelular, las tendencias observadas acreditan que ambos factores pueden estar implicados en la patogenia de la plaquetopenia en pacientes cirróticos (5).
Los pacientes cirróticos compensados deberían ser evaluados por endoscopía digestiva alta cuando la actividad de protrombina es menor de 70%, el conteo de plaquetas menor de 100 x 109/L, y el diámetro vena porta por ultrasonografía mayor que 13 mm son observados, mientras quienes no cumplen estos predictores no deberían sufrir endoscopía. La contribución que da la ultrasonografía Doppler portal como parámetro no parece ser de utilidad práctica (6). Conteo de plaquetas bajo y una clase Child- Pugh avanzada fue asociada con la presencia de varices grandes. Estos factores permiten la identificación de un subgrupo de pacientes cirróticos quienes podrían beneficiarse de la evaluación endoscópica para várices (7).
La prevalencia de várices esofágicas en pacientes cirróticos incrementa con la severidad de la enfermedad hepática, como es esperado. La trombocitopenia y la esplenomegalia son predictores independientes de várices esofágicas grandes en cirrosis. Estudios prospectivos podrían resultar en un algoritmo para predecir que pacientes con cirrosis podrían beneficiarse de una endoscopía temprana o en forma regular para detectar várices clínicamente significativas (8).
Los datos muestran que los predictores clínicos pueden ser usados para estratificar a los pacientes cirróticos de acuerdo al riesgo de tener várices esofágicas grandes y como dicha estratificación podría ser usada para mejorar el costo efectividad para el screening endoscópico (9).
Un gran estudio prospectivo es necesario para verificar y validar estos hallazgos y puede permitir la identificación de un grupo de pacientes quienes podrían beneficiarse de la evaluación endoscópica para várices.

Fundamentos
Marco Teórico
La relevancia de la hipertensión portal es debido a la frecuencia y severidad de sus complicaciones. el cual representa la primera causa de admisión hospitalaria, muerte y transplante hepático en pacientes con cirrosis hepática. La hipertensión portal cirrótica es una enfermedad vascular que compromete muchos órganos y sistemas.
Sangrado variceal es el ultimo paso de una cadena de eventos iniciado por el incremento en la presión portal , seguido por el desarrollo y dilatación progresiva de várices hasta llegar finalmente a la ruptura y sangrado .Se estima que las várices están presentes en cerca de 30-40 % de pacientes compensados al momento del diagnóstico, y en 60% de pacientes descompensados . En pacientes cirróticos sin várices en la primera endoscopía la incidencia anual de nuevas várices es 5–10% en series publicadas. Las várices pueden aparecer cuando la Gradiente Presión Venosa Hepática (GPVH) esta incrementada sobre 10 mm Hg. Una GPVH sobre 10 mm Hg es un fuerte predictor para el desarrollo de várices. Una vez desarrolladas las várices usualmente incrementan en tamaño de pequeñas a grandes antes que éstas eventualmente sufran ruptura y sangrado. El rango de progresión es heterogéneo (5–30% por año). El factor que es más consistentemente asociado con progresión de várices es la falla hepática, evaluada por el Score Child-Pugh. Otros factores incluyen la etiología de la cirrosis y la presencia de signos rojos sobre las várices. Cambios en GPVH (tanto ‘‘espontánea” o causada por medicación o TIPS) son usualmente acompañados por variaciones paralelas en el tamaño de las várices esofágicas, las cuales son significativamente reducidas cuando la GPVH disminuye por debajo de 12 mm Hg. En pacientes con cirrosis la incidencia de sangrado variceal es cerca de 4% por año. Este riesgo incrementa a 15% por año en pacientes con varices medianas y grandes.
Los más importantes factores predictivos relacionados al riesgo de sangrado variceal son el tamaño de várices, la clase Child-Pugh y la presencia de signos rojos. En adición, muchos estudios muestran que el sangrado variceal solo ocurre si la GPVH aumenta sobre un valor umbral de 12 mm Hg . Si la GPVH es sustancialmente reducida (debajo 12 mm Hg o en más de 20% del nivel basal) ésta produce una marcada reducción en el riesgo de sangrado.
Screening para varices: El principal objetivo para el screening de pacientes con várices esofágicas es detectar quienes requieren tratamiento profiláctico. Una evaluación Endoscópica Esofago-gastro-duodenal para el diagnóstico de várices esofágicas y gástricas es recomendado cuando el diagnóstico de cirrosis hepática es establecido. En la endoscopía, las várices esofágicas deberían ser graduadas. Existen una serie de clasificaciones utilizadas, algunas gradúan como pequeñas y grandes, otras hablan de 3 grados (pequeño, mediano y grande o alternativamente grados I, II y III). Además, durante la endoscopia la presencia o ausencia de signos rojos sobre las várices deben ser notados (10).
En pacientes sin várices en la endoscopía inicial, una segunda evaluación (seguimiento) debería realizarse después de 2–3 años. Si existiese evidencia de descompensación hepática o sangrado digestivo, la endoscopía debe ser hecha en el momento y repetir anualmente.
La detección de varices y su graduación es importante en tanto permite decidir un manejo profiláctico. En pacientes con cirrosis quienes no tienen várices, no está recomendado ninguna tratamiento profilactico.
En pacientes con várices pequeñas que nunca han sangrado y en quienes se ha optado por no dar betabloqueadores, la endoscopía debería repetirse en 2 años. Si hay evidencia de descompensación hepática, la endoscopía debería ser hecha al momento y repetirse anualmente (10).
Las várices de alto riesgo demandan tratamiento profiláctico. Éstas incluyen las várices grandes (sobre 5 mm en diámetro) y várices pequeñas con signos rojos o los pacientes Child-Pugh clase C. Debido a que la endoscopía es invasiva, no muchos pacientes se adhieren a evaluaciones endoscópicas repetidas. Sustitutos no invasivos de la endoscopía han sido propuestos. Desafortunadamente ninguno de estos tests no invasivos ha probado ser lo bastante exacto para evitar la endoscopía. Sin embargo, algunas variables clínicas, de laboratorio y de imágenes pueden ayudar a seleccionar grupos de pacientes de alto riesgo para desarrollar várices.

TEST NO INVASIVOS
Examen físico. Estigmas físicos de cirrosis son lóbulo hepático izquierdo palpable, ginecomastia, atrofia testicular, hipertrofia parotídea, ictericia, arañas vasculares, leuconiquia, eritema palmar, signos de encefalopatía hepática, presencia de circulación colateral en pared abdominal , ascitis, edema en piernas y esplenomegalia (el cual puede ser considerado un signo muy importante aislado de hipertensión portal). En adición, hipotensión, pulso saltón, y taquicardia, refleja la circulación hiperdinámica. Una revisión sistemática como parte del examen físico para la detección de cirrosis encontró que todos estos hallazgos físicos son altamente específicos. Sin embargo estos hallazgos son más comunes en enfermedad descompensada. La sensibilidad de los signos físicos es muy baja en cirrosis compensada, donde los tests no invasivos no son tan fiables.
Marcadores clínico/biológicos de Hipertensión Portal Clínicamente Significativa (HPCS).
El Score Child-Pugh ha demostrado correlacionar con la presión portal y con la prevalencia y grado de várices esofágicas. En pacientes con cirrosis, conteo de plaquetas fue independientemente correlacionado con la prevalencia y grado de várices esofágicas en varios estudios, aunque el valor predictivo es aún lejos del ideal. Giannini et al. mostró que el índice de conteo de plaquetas / diámetro esplénico sobre 909 tiene un 100% valor predictivo negativo para la presencia de várices esofágicas . Éste índice puede ayudar en reducir el número de endoscopía para el screening de várices esofágicas ( 2, 4, 11).

Las guías actuales para la profilaxis primaria de várices esofágicas recomiendan el screening universal endoscópico para pacientes con cirrosis hepática Child-Pugh A o B, seguido por terapia de betabloqueadores para los que se encontró tener várices medianas o grandes. Basado sobre cálculos, el uso de reglas de predicción clínica para la evaluación endoscópica directa puede aún no acertar várices en 17% de pacientes con bajo riesgo y puede encontrar várices en solo 49% de pacientes con alto riesgo . Por esto, la evaluación selectiva endoscópica es solo probable ser costo-efectivo cuando la proporción de pacientes de alto riesgo es minimizada y la probabilidad de várices en la proporción de alto riesgo es maximizada. Hasta las reglas de predicción con valor predictivo positivo y negativo son desarrolladas y validadas prospectivamente, la evaluación endoscópica selectiva puede probablemente ser menos costo-efectivo que la terapia empírica.(12).
El corte óptimo del índice número de plaquetas/tamaño bazo fue de 909 de acuerdo a por Giannini et al, quienes encontraron un predictor clínico simple basado en el mayor valor de este indice sobre conteo de plaquetas y tamaño de bazo. Conteo de plaquetas ≤ 90 × 109/L y/o tamaño de bazo ≥ 14 cm alcanzo una sensibilidad de 92% y una especificidad de 69% en esta cohorte.

1.1.1.1.Marco Referencial
El presente estudio será realizado en pacientes con Cirrosis Hepática de cualquier etiología, que se atiendan en el servicio de Gastroenterología y Medicina Interna de HNDAC durante junio 2008 a mayo 2009.

1.1.2. Formulación del Problema
¿Es posible predecir bajo parámetros clínicos la presencia de várices esofágicas grandes en pacientes con hepatopatía crónica?
¿Son el tamaño del bazo y el recuento plaquetario así como la relación entre ambos, buenos predictores de varices esofágicas grandes?
1.2. Formulación de Hipótesis
Los predictores no invasivos tienen alta sensibilidad y especificidad para la detección de varices esofágicas grandes en Cirrosis Hepática.
El recuento plaquetario, el tamaño del bazo así como la relación entre ambos constituyen buenos predictores clínicos de la presencia de varices esofágicas grandes en pacientes con hipertensión portal.

1.3.Objetivos de la Investigación
1.3.1. Objetivos GeneralesDeterminar la sensibilidad y especificidad de los Predictores no invasivos para la detección de varices esofágicas grandes en Cirrosis Hepática. OJO QUE DETERMINAR SENSIBILIDAD ETC CONSTITUYE UN OBJETIVO ESPECIFICO CUANTIFICABLE……EN ESTE CASO DEBERIA SE UN ENUNCIADO MAS GENERAL,,,X EJEMPLO….DETERMINAR SI LA RELACION ENTRE PLAQUETAS Y BAZO PUEDE SER UN PREDICTOR EFECTIVO DE LA PRESENCIA DE VARICES

Continuara ........